コロナウイルス対応初診申し込み

コロナウイルス関連の疑いがあってお電話にて、受診時間の打ち合わせがお済みの方のみご利用ください。

院内感染予防のため初診時申込書類を院内で記入しないでスムースに受診できるようご協力いただいております。

それ以外の初診の受付や過去に受診歴がある患者様の場合は不要です。お電話にてご相談をされていない場合、このフォームからお送りいただいても気が付きませんのでご注意ください。

このフォームでご質問等されてもお返事できません。

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保険証・医療証・受給者証を一枚の写真に収めてお送りください

必須保険証写真 最大ファイサイズ15Mバイトです

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