インフルエンザ予診票

PDFの印刷が困難な方用です（印刷はモノクロでもOKです）。この入力フォームは予約申し込みではありません。

まず予防注射の説明文をお読みください。予防接種予診票説明PDF

受付の混雑を防止するためなるべく各種書類の事前の記入をお願いしております。ご自宅で印刷が困難な場合は以下のフォームに受ける方全員の皆様個別に送信をお願いいたします。

このフォームはお電話にてワクチン在庫の確認が取れて来院予定が確定した方のみご利用ください。予約やお取り置きはできません。
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