インフルエンザ予診票

2020年インフルエンザ予防接種予診票

PDFの印刷が困難な方用です（印刷はモノクロでもOKです）。この入力フォームは予約申し込みではありません。

まず予防注射の説明文をお読みください。予防接種予診票説明PDF

受付の混雑を防止するためなるべく各種書類の事前の記入をお願いしております。ご自宅で印刷が困難な場合は以下のフォームに受ける方全員の皆様個別に送信をお願いいたします。

このフォームはお電話にてワクチン在庫の確認が取れて来院予定が確定した方のみご利用ください。予約やお取り置きはできません。

    予定お時間

    月 日 時 分頃

    お持ちの方当院のID番号

    必須受ける人の氏名

    必須 フリガナ

    （保護者氏名）

    必須性別

    男女

    必須生年月日

    西暦 年 月 日 　歳

    住所

    電話番号

    質問事項必須

    回答欄

    １．今日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか

    ＊はい＃いいえ

    ２．今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか

    ＊はい＃いいえ(2回目）

    ３．今日、体に具合の悪いところがありますか

    ＊ない＃ある
    (具体的に)

    ４．現在、何かの病気で医師にかかっていますか

    ＊いいえ＃はい
    病名　
    薬を飲んでいますか　＊薬を飲んでいない＃薬を飲んでいる

    ５．最近1ヵ月以内に熱が出たり、病気にかかりましたか

    ＊いいえ＃はい
    病名　

    ６．今までに特別な病気(心臓血管系･腎臓･肝臓･血夜疾患、免疫不全症、その他の病気)にかかり医師の診察を受けていますか

    ＊いない＃いる
    病名　

    (“いる"の場合)その主治医に、今日の予防接種を受けてよいと
    言われましたか

    ＊はい＃いいえ

    7．これまで間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、現在、治療中ですか

    ＊いいえ＃はい
    (現在＊治療中＃治療していない)

    ８．近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか

    ＊いいえ＃はい

    ９．今までにけいれん（ひきつけ）をおこしたことがありますか

    ＊いいえ＃ある

    最期は

    １０．薬や食品（鶏肉、鶏卵など）で皮膚に発しんや尊麻疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

    ＊ない＃ある
    （薬または食品の名前）

    １１．これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありますか

    ＊ない＃ある
    （予防接種名・症状）

    １２．１ヵ月以内に近親者や周囲で麻しん（はしか）、風しん、水痘（みすぼうそう）、おたふくかぜなどにかかった方がいますか

    ＊いない＃いる
    （病名）

    １３．最近１ヵ月以内に予防接種を受けましたか

    ＊いいえ＃はい
    （予防接種名）

    １４．（女性の方に）現在妊娠していますか

    ＊いいえ＃はい

    １５．（接種を受けられる方がお子さんの場合）
    　　分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。
    　　出生体重（）ｇ

    ＊ない＃ある
    （具体的に）

    １６．今日の予防接種について質問がありますか

    ＊ない＃ある
    （具体的に）